Disturbo da Attacco di Panico

In seguito alle non precise informazioni riportate nella trasmissione di Porta a Porta del 4 Marzo 2009, come direttore dell’ Istituto di Psicologia della comunicazione della SiPsi., mi sento di voler fare chiarezza rispetto all’attacco di Panico. Come riporta il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder ( DSM-IV-TR)(0),” La caratteristica essenziale di un Attacco di Panico è un periodo preciso di paura o disagio intensi in assenza di un vero pericolo accompagnati da almeno 4 sintomi somatici o cognitivi su 13. I sintomi possono essere somatici o cognitivi ed includono palpitazioni, sudorazioni, tremori fini o a grandi scosse, sensazioni di dispnea o di soffocamento, sensazione di asfissia, dolore o fastidio al petto, nausea o disturbi addominali, vertigini o sensazione di testa leggera, derealizzazione o depersonalizzazione, paura di perdere il controllo o di ‘‘impazzire’’, paura di morire, parestesie e brividi o vampate di calore. L’attacco ha un inizio improvvisoraggiunge rapidamente l’apice (di solito in 10 minuti o meno), ed è spesso accompagnato da un senso di pericolo o di catastrofe imminente e da urgenza di allontanarsi, . L’ansia che è caratteristica di un Attacco di Panico può essere differenziata dall’ansia generalizzata per la sua precisa, quasi parossistica natura e per la sua gravità tipicamente maggiore. Gli attacchi che soddisfano tutti gli altri criteri, ma sono caratterizzati da meno di 4 sintomi somatici o cognitivi, sono considerati attacchi paucisintomatici. Esistono tre tipi caratteristici di Attacchi di Panico: inaspettati (non provocati), causati dalla situazione (provocati) e sensibili alla situazione. Ciascun tipo di Attacco di Panico è definito da un set diverso di relazioni fra l’esordio dell’attacco e la presenza o l’assenza di fattori scatenanti situazionali che includono stimoli esterni (per es., un soggetto con claustrofobia ha un attacco mentre si trova in un ascensore bloccato fra i piani) o interni (per es., percezioni catastrofiche riguardo le irradiazioni di palpitazioni cardiache). Gli Attacchi di Panico inaspettati (non provocati) sono definiti come quelli in cui il soggetto non associa l’esordio dell’attacco con un fattore scatenante situazionale interno o esterno (cioè l’attacco di panico viene avvertito come spontaneo, a ‘‘ciel sereno’’). Gli Attacchi di Panico causati dalla situazione (provocati) sono definiti come quelli in cui l’attacco si manifesta quasi invariabilmente, subito durante l’esposizione a, o nell’attesa di, uno stimolo o fattore scatenante situazionale (per es., un soggetto con Fobia Sociale che ha un Attacco di Panico che inizia pensando di parlare in pubblico). Gli Attacchi di Panico sensibili alla situazione sono simili agli Attacchi di Panico causati dalla situazione, ma non sono invariabilmente associati allo stimolo e non si manifestano necessariamente subito dopo l’esposizione (per es., è più probabile che gli attacchi si manifestino durante la guida, ma alcune volte l’individuo guida e non ha un Attacco di Panico oppure l’Attacco di Panico si manifesta dopo aver guidato per una mezz’ora).
Gli individui che richiedono cure per Attacchi di Panico inaspettati descrivono solitamente la paura come intensa e riferiscono di avere pensato di essere in procinto di morire, di potere perdere il controllo, di avere un infarto del miocardio o un ictus o di “impazzire”. Riferiscono di solito anche un desiderio urgente di fuggire dal luogo in cui si sta manifestando l’attacco. Con il ripetersi degli Attacchi di Panico inaspettati, nel tempo gli attacchi tipicamente diventano causati o provocati dalla situazione, benché possano persistere attacchi inaspettati.
Per la diagnosi di Disturbo di Panico (con o senza Agorafobia) è richiesto il manifestarsi di Attacchi di Panico inaspettati. Gli attacchi causati dalla situazione e sensibili alla situazione sono frequenti nel Disturbo di Panico, ma si manifestano anche nel contesto di altri Disturbi d’Ansia e di altri disturbi mentali. Per esempio, gli Attacchi di Panico causati dalla situazione sono vissuti dalla maggior parte dei soggetti con Fobia Sociale (per es., la persona ha un Attacco di Panico ogni volta che deve parlare in pubblico) e con Fobie Specifiche (per es., una persona con una Fobia Specifica per i cani ha un Attacco di Panico ogni volta che incontra un cane che abbaia), mentre gli Attacchi di Panico sensibili alle situazioni si manifestano più tipicamente nel Disturbo d’Ansia Generalizzato (per es., dopo aver visto in televisione nuovi programmi che annunciano una recessione economica, la persona si fa sopraffare dalle preoccupazioni relative alle sue finanze e si aggrava fino ad avere un Attacco di Panico) e nel Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., la vittima di una violenza sessuale talvolta ha un Attacco di Panico quando si confronta con situazioni che ricordano l’evento traumatico, quali vedere un uomo che le ricorda l’assalitore).
Nel determinare il significato diagnostico differenziale di un Attacco di Panico, è importante considerare il contesto in cui l’Attacco di Panico si manifesta. La distinzione fra gli Attacchi di Panico inaspettati e gli Attacchi di Panico sia causati dalla situazione che sensibili alla situazione è critica, poiché per una diagnosi di Disturbo di Panico (Senza Agorafobia e Con Agorafobia) sono richiesti ricorrenti attacchi inaspettati. Determinare se una storia di Attacchi di Panico giustifichi una diagnosi di Disturbo di Panico è, tuttavia, complicato dal fatto che non sempre esiste una relazione esclusiva fra il tipo di Attacco di Panico e la diagnosi. Per esempio, benché una diagnosi di Disturbo di Panico richieda per definizione che almeno alcuni Attacchi di Panico siano inaspettati, i soggetti con Disturbo di Panico frequentemente riferiscono di aver avuto anche attacchi causati dalla situazione o sensibili alla situazione. Come tale, l’accurata considerazione del nucleo dell’ansia associato con gli Attacchi di Panico è importante anche nella diagnosi differenziale. Come esempio, si consideri una donna che ha un Attacco di Panico prima di parlare in pubblico. Se questa donna indica il nucleo della sua ansia nella possibilità di morire per un attacco di cuore imminente, allora, presumendo che altri criteri diagnostici siano soddisfatti, ella può avere un Disturbo di Panico.
Se d’altra parte questa donna identifica il nucleo dell’ansia non come l’Attacco di Panico stesso, ma come il sentirsi imbarazzata e umiliata, allora più probabilmente può avere Fobia Sociale. I problemi diagnostici riguardanti i casi al limite vengono discussi nella “Diagnosi Differenziale” dei disturbi nell’ambito dei quali possono comparire Attacchi di Panico.”
Le linee guida sul trattamento del DAP, pubblicate, a Febbraio del 2009, in The America Journal of Psychiatry riportano le varie psicoterapie tra cui la terapia cognitivo-comportamentale, la terapia psicodinamica, le psicoterapie supportive, la terapia sul movimento oculare (EMDR) la terapia di gruppo, la terapia di coppia e familiare e le terapie farmacologiche.
I dati che emergono maggiormente da queste linee guida sono:
• Un range di interventi psicosociali e farmacologici specifici hanno dato benefici nel trattamento del DAP. L’uso di SSRI(1), SNRI(2), TCA(3), benzodiazepine(4), o CBT(5) come iniziale trattamento per il DPA è stato avvalorato da diversi lavori.
• Una particolare forma di psicoterapia psicodinamica chiamata psicoterapia psicodinamica focalizzata sul panico(PFPP)(6) è stata dimostrata come efficace in delle prove di controllo randomizzato(7).
• Altri trattamenti psicosociali per il Dap hanno avuto lo stesso esito di condizioni con placebo(es. EMDR), e hanno avuto risultati inferiori ai trattamenti standard(es. terapia supportiva[8]), o non è stata formalmente testata in studi di controllo come in certe forme di psicoterapia psicodinamica.
La combinazione della psicoterapia con la psicofarmacologia è stata evidenziata nella pratica clinica. Diverse combinazioni specifiche di trattamento sono state studiate e hanno dimostrato una efficacia nel DAP, includendo CBT(o terapia tramite esposizione) più imipramine(9), CBT più paroxetine(10), psicoterapia psicodinamica più clomipramina(11). Confrontando la monoterapia con trattamenti combinati le più recenti meta-analisi di gruppi di controllo randomizzati nel trattamento del DAP hanno suggerito un piccolo ma significativo vantaggio per la combinazione di antidepressivi più psicoterapia che invece la sola monoterapia nella fase acuta di trattamento
Per una migliore dissertazione rimando al supplemento dell’American Journal of Psychiatry o ad utilizzare la bibliografia per eventuali approfondimenti in merito alla materia trattata.

Bibliografia:
0 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION(2000), Manuale diagnostico statistico dei disturbi mentali(DSM-IV-TR). Tr. It. Masson , Milano 2006.
1- Hoen-SaricR, McLeod DR, Hipsley PA: Effect of fluvoxamine on panic disorder. J Clin Psychopharmacol 1993; 13:32-326
2- Bradwejn J, AhokasA, Stein DJ, Salinas E, Emilien G , Whitaker T: Venlafaxine estende-release capsules in panic disorder: flexible dose, bouble-blind, placebo-cfpntrolled study. Br J Psychiatry 2005; 187:352-359.
3- Lecrubier Y Bakker A, Dunbar G, Judge R: A comparision of paroxetine, clomopramine and placebo in the treatment of panic disorder. Collaborative paroxitine Panic study Investigators. Acta Psychiatr Scand 1997; 95:145-152
4- Curtis GC, Massana J, UdinaC, Ayuso JL, Cassano GB, Perugi G: Maintenance drug therapy of panic disorder. J Psychiatr Res 1993; 27(suppl 1):127-142
5- Black DW, Wesner R, Bowers W, Gabel J: A comparison of fluvoxamine, cognitive therapy, and placebo in the treatment of panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1993; 50:44-50
6- Milrod B, Busch F, Cooper A, Shapiro T: Manual of Panic Focused Psychodynamic Psychotherapy. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1997
7- Milrod B, Leon AC, Busch F, Ruddden M, Schwalberg M, Clarkin J, Aroson A, Singer M, Turchin W, Klass ET, Graf E, Teres JJ, Shear MK: A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. Am J Psychiatry 2007; 164:265-272
8- Shear MK, Houck P, Greeno C, Masters S: Emotion-focused psychotherapy for patients with panic disorder. Am J Psychiatry 2001; 158:1993-1998
9- Zitrin CM, Klein DF, Woerner MG: Treatment of agoraphobia with group exposure in vivo and imipramine. Arch Gen Psychiatry 1980; 37:63-72
10- Oehrberg S, Christiansen PE, Behnke K, Borup AL, Severin B, Soegaard J, Calberg H, Judge R, Ohrstrom JK, Manniche PM: Paroxetine in the treatment of panic disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry 1995; 167:374-379
11- Wiborg IM, Dahl AA: Does brief dynamic psychotherapy reduce the relapse rate of panic disorder? Arch Gen Psychiatry 1996; 53:689-694
A cura del Dott. Filippo Madau